入校のお申込み

お申込みの前に以下の項目をご確認の上、必要事項を記入し送信してください｡

合宿免許のお申し込みは、
合宿ホームページよりお申し込みください。

通学免許の申込み *
 はい　

入校希望日 *
年

※記入例「令和〇〇」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

車種 *
 AT（オートマチック）　 MT（ミッション）　

教習希望時間帯
 午前　 午後　 夜間　

※希望時間帯以外も教習できます

現有免許証の有無 *
 あり　 なし　

職業 *

学校名・会社名

※学生の方は入力をお願いします

氏名 *

※姓と名の間はスペースを入れる

ふりがな *

※姓と名の間はスペースを入れる

性別
 男性　 女性　

生年月日 *
年

※記入例「平成〇〇」

郵便番号 *

都道府県

住所 *

※都道府県以降を入力

固定電話

※ハイフン「－」なしの半角数字

携帯電話

※ハイフン「－」なしの半角数字 ※入校生ご本人の番号入力をお願いします

メールアドレス *

送迎バスの利用 *
 入校日の迎えから利用　 入校日以降から利用　 利用しない　

※送迎バスの利用はいつでも変更できます

入校日のお迎え場所

※例　自宅付近・多久高校・○○駅・コンビニ○○店など

その他お迎え場所（入校日以降でご利用される方も入力してください）

※例　自宅付近・○○駅・コンビニ○○店など

同日入校される方の氏名（1人目）

※ペア割を希望される方は、一緒に入校される方の名前を入力してください

同日入校される方の氏名（2人目）

※ペア割を希望される方は、一緒に入校される方の名前を入力してください

メール設定のお願い

※上記のメールアドレスにて、返信いたしますので、受信許可設定をお願い致します

ご意見・ご要望等

※学生様のご入校で保護者様との連絡を希望される方はこちらに電話番号とその旨をご入力ください

住民票(本籍地記載)の持参 *
 同意しました　

個人情報に関しましてはこちらのページをご確認ください。

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